Características Diagnósticas de la Depresión

En esta publicación se presenta una recopilación de las principales Características Diagnósticas de la Depresión, según la clasificación del DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales o por sus siglas en inglés, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición).

Una característica es una cualidad o peculiaridad que permite distinguir a alguien o algo frente a otros semejantes. El diagnóstico permite identificar una enfermedad, trastorno o síndrome, habitualmente por su cuadro clínico y admite numerosas categorías que dependen del aspecto que se quiere reconocer.

Nota: Las Características Diagnósticas se deben leer en conjunto con los Criterios Diagnósticos de la Depresión, como irán apareciendo en la descripción respectiva, para comprender qué, cómo y cuántos criterios mínimos se deben cumplir para diagnosticar y distinguir cada tipo de depresión.

1. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

La característica central del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo es la irritabilidad crónica, grave y persistente. Esta irritabilidad severa tiene dos manifestaciones clínicas relevantes, siendo la primera frecuentes arrebatos de ira. Estos arrebatos suelen ocurrir en respuesta a la frustración y pueden ser verbales o conductuales (este último en forma de agresión contra objetos, uno mismo y otras personas). Debe ocurrir con frecuencia (p. ej., en promedio, tres o más veces por semana) (Criterio C) en al menos un año y en al menos dos entornos (Criterios E y F), como el hogar y la escuela, y debe ser inadecuado (Criterio B).

La segunda manifestación de irritabilidad severa es un estado de ánimo persistentemente irritable o ira crónica entre arrebatos severos de ira. Este estado de ánimo irritable o enojado debe ser característico del niño, debe estar presente la mayor parte del día, casi a diario, y debe ser perceptible por los demás en el entorno del niño (Criterio D).

La presentación clínica del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo debe distinguirse cuidadosamente de las presentaciones de otras afecciones relacionadas, en particular el trastorno bipolar pediátrico. En los niños, algunos investigadores consideran que la irritabilidad severa no episódica es una característica del trastorno bipolar, aunque para calificar para un diagnóstico de trastorno bipolar I, requieren que tanto los niños como los adultos tengan episodios delimitados de manía o hipomanía.

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2. Trastorno depresivo mayor (incluye episodio depresivo mayor)

Debido a la amplitud de las características diagnósticas de este trastorno, las he agrupado y dividido en subsecciones para facilitar su comprensión: Frecuencia y duración, Tristeza e irritabilidad, Otros síntomas, Cambios en el apetito o el peso, Disminución de energía o fatiga e insomnio, Sentimientos de inutilidad o culpa, Dificultad para pensar, concentrarse y tomar decisiones, Pensamientos de muerte y suicidio, Disminución de interés o placer y Enfermedades concomitantes.

Frecuencia y duración

La característica principal de un episodio depresivo mayor es que los síntomas deben persistir por un período de al menos dos semanas consecutivas, durante las cuales existe un estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer en casi todas las actividades (Criterio A).

Los síntomas de los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor deben aparecer la mayor parte del día y casi todos los días, para ser considerados, a excepción del cambio de peso y la ideación suicida.

Tristeza e irritabilidad

Inicialmente, el paciente puede negar que está triste, pero la tristeza puede reconocerse a través de la entrevista o inferirse de la expresión facial o del comportamiento (p. ej., notando que parece estar al borde de las lágrimas). La persona suele describir el estado de ánimo como deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o bajoneado (Criterio A1).

En niños y adolescentes, el estado de ánimo suele ser más irritable o malhumorado que triste o abatido. Muchos pacientes informan o tienen un aumento de la irritabilidad (p. ej., ira persistente, una tendencia a responder a los eventos con arrebatos de ira o culpando a otros, o una sensación exagerada de frustración por eventos menores).

Esta forma de presentación debe distinguirse de los patrones de irritabilidad en la frustración. En algunos pacientes que se quejan de sentirse «vacíos», sin sentimientos o ansiosos, la presencia de un estado de ánimo depresivo puede inferirse de la expresión facial del paciente y su comportamiento.

Algunos pacientes enfatizan las quejas somáticas (p. ej., dolores y molestias corporales) en lugar de expresar sentimientos de tristeza. En pacientes que se enfocan en una queja somática, los médicos deben determinar si la incomodidad de esa queja está asociada con síntomas depresivos específicos.

Otros síntomas

El paciente también debe experimentar al menos cuatro síntomas adicionales de una lista que incluye cambios en el apetito o el peso y en la actividad psicomotora, disminución de la energía, sentimientos de inutilidad o culpa, dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones y pensamientos recurrentes de ideación suicida o muerte, o planes o intentos de suicidio.

Para que un síntoma cuente como parte de un trastorno depresivo mayor, debe ser nuevo o claramente peor que la condición de la persona antes del episodio. El episodio debe ir acompañado de malestar clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, laboral u otro importante. En algunos pacientes con episodios leves, la función puede parecer normal, pero requiere un esfuerzo notablemente alto.

Cambios en el apetito o el peso

La alteración del apetito puede presentarse en forma de disminución o aumento. Algunos pacientes deprimidos informan que tienen que obligarse a sí mismos a comer. Otros pueden comer más y tener antojos de ciertos alimentos (por ejemplo, dulces u otros carbohidratos). También ocurre cuando los cambios de apetito son severos (en cualquier dirección), hay una pérdida o ganancia de peso significativa y no se logra la ganancia de peso esperada en los niños (Criterio A3).

Cambios en la actividad psicomotora

Los cambios psicomotores incluyen agitación (p. ej., incapacidad para sentarse y quedarse quieto, caminar de un lado a otro, retorcerse las manos o tocar o frotar la piel, la ropa u otros objetos) y lentificación (p. ej., aturdimiento, lentitud en el habla, pensamiento y movimientos corporales, aumento de las pausas antes de responder, disminución del volumen, inflexión, cantidad o variedad del contenido del habla, o mutismo) (Criterio A5). La agitación y el retraso psicomotor deben ser lo suficientemente graves como para ser observables por otros y no deben representar únicamente sensaciones subjetivas.

Disminución de energía o fatiga e insomnio

Son frecuentes la disminución de la energía, el cansancio y la fatiga (Criterio A6). A menudo, los síntomas de presentación son el insomnio y la fatiga, y el trastorno se infradiagnostica si no se reconocen los otros síntomas depresivos que lo acompañan. La fatiga y la alteración del sueño aparecen en una alta proporción de casos, y las alteraciones psicomotoras son mucho menos frecuentes, pero indican una mayor gravedad global, al igual que la presencia de culpa delirante o cuasi delirante.

Los trastornos del sueño pueden presentarse como dificultad para dormir o sueño excesivo (Criterio A4). Cuando el insomnio está presente, por lo general se presenta como un insomnio leve (p. ej., el paciente se despierta durante la noche y tiene dificultad para volver a dormir). También puede ocurrir insomnio temprano (p. ej., dificultad para conciliar el sueño). Los pacientes que experimentan somnolencia excesiva (hipersomnia) pueden experimentar períodos de sueño prolongado durante la noche o aumento de la somnolencia durante el día. En ocasiones, el motivo que lleva al paciente a buscar tratamiento son las alteraciones del sueño.

Una persona puede referirse a fatiga sostenida sin haber realizado ningún esfuerzo físico. Incluso las tareas más pequeñas parecen requerir un esfuerzo considerable. La eficiencia con la que se realizan las tareas puede verse reducida. Por ejemplo, un paciente puede quejarse de que lavarse y vestirse por la mañana es extenuante y lleva el doble de tiempo que de costumbre.

Sentimientos de inutilidad o culpa

El sentimiento de inutilidad o culpa que se produce en el episodio depresivo mayor puede incluir evaluaciones negativas y poco realistas de la propia valía, preocupaciones por la culpa y cavilaciones sobre pequeños errores del pasado (Criterio A7). Estos pacientes a menudo malinterpretan eventos cotidianos neutrales o triviales como evidencia de sus propios defectos personales y tienen un sentido exagerado de responsabilidad por eventos inapropiados.

El sentimiento de inutilidad o culpa puede alcanzar proporciones delirantes (p. ej., el paciente está convencido de que es personalmente responsable de la pobreza mundial). Es muy frecuente que el paciente se culpe a sí mismo de estar enfermo y de fracasar en el trabajo o en las responsabilidades interpersonales como consecuencia de la depresión, pero esta actitud, además del delirio, no se considera suficiente para cumplir este criterio.

Dificultad para pensar, concentrarse y tomar decisiones

Muchos pacientes informan una incapacidad para pensar, concentrarse o tomar pequeñas decisiones (Criterio A8). Pueden parecer distraídos con facilidad o quejarse de problemas de memoria. Aquellos pacientes involucrados en actividades con una alta demanda cognitiva, muchas veces son incapaces de llevarlas a cabo.

En los niños, una fuerte caída en las calificaciones puede reflejar una falta de concentración. En pacientes de edad avanzada, las dificultades de memoria pueden ser la queja principal y pueden confundirse con signos tempranos de demencia («pseudodemencia»).

Cuando el episodio depresivo se trata con éxito, los problemas de memoria a menudo desaparecen por completo. Sin embargo, en algunos pacientes, especialmente en los ancianos, un episodio depresivo mayor a veces puede ser la presentación inicial de una demencia irreversible.

Pensamientos de muerte y suicidio

Los pensamientos de muerte, la ideación suicida o los intentos de suicidio son frecuentes (Criterio A9). Estos pueden variar desde un deseo pasivo de no despertarse por la mañana o la creencia de que los demás estarían mejor si el individuo estuviera muerto, hasta tener pensamientos transitorios pero recurrentes de cometer suicidio o tener un plan específico para suicidarse.

Las motivaciones para el suicidio pueden ser el deseo de rendirse frente a los obstáculos percibidos como insuperables, un deseo intenso de poner fin a lo que se percibe como un estado de dolor emocional interminable e insoportablemente doloroso, la incapacidad de imaginar algún placer en la vida o el deseo de no ser una carga para los demás.

Los pacientes con mayor riesgo de suicidio pueden haber tenido sus asuntos en orden (p. ej., testamento actualizado, deudas pagadas), comprar los materiales necesarios (p. ej., una cuerda o una pistola) y haber elegido un lugar y una fecha para consumar el suicidio. La resolución de tales pensamientos puede servir mejor que la negación de tales planes para medir si el riesgo de suicidio disminuye.

Disminución de interés o placer

Casi siempre hay una pérdida de interés o placer, al menos hasta cierto punto. Los pacientes pueden informar que se sienten menos interesados ​​en los pasatiempos, “no les importa”, o no sienten placer en actividades que antes encontraban placenteras (Criterio A2).

Los miembros de la familia a menudo notan un mayor aislamiento social o el abandono de los pasatiempos que solían disfrutar (p. ej., un antiguo golfista ávido deja de jugar, o un niño que solía disfrutar del fútbol se excusa de jugar al golf). practicarlo). En algunos pacientes, en comparación con los niveles anteriores, hay una reducción significativa del interés o deseo sexual.

Enfermedades concomitantes

La evaluación de los síntomas de un episodio depresivo mayor es especialmente difícil cuando ocurren en un paciente que también tiene una afección médica general (p. ej., cáncer, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, diabetes, embarazo). Algunos de los signos y síntomas de los criterios del episodio depresivo mayor son idénticos a los de estas afecciones médicas generales (p. ej., pérdida de peso en la diabetes no tratada, fatiga en el cáncer, hipersomnia al comienzo del embarazo, insomnio al final del embarazo o posparto).

Dichos síntomas cuentan para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor, excepto cuando son clara y totalmente atribuibles a la condición médica general. En tales casos, los síntomas no vegetativos de disforia, anhedonia, culpa o inutilidad, problemas de concentración o indecisión y pensamientos suicidas deben evaluarse cuidadosamente. Las definiciones de episodios depresivos mayores que se han modificado para incluir solo los síntomas no vegetativos, parecen identificar casi a los mismos pacientes que cuando se utilizan todos los criterios.

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3. Trastorno depresivo persistente (distimia)

Los pacientes describen su estado de ánimo como triste o «decaído». La característica principal es un estado de ánimo depresivo que se presenta la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante al menos dos años o al menos un año en niños y adolescentes (Criterio A). Durante el período de dos años (un año en niños o adolescentes), cualquier intervalo libre de síntomas dura como máximo dos meses (Criterio C).

La depresión mayor puede preceder al trastorno depresivo persistente y los episodios depresivos mayores pueden ocurrir durante el trastorno depresivo persistente. Los pacientes cuyos síntomas cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor durante dos años, deben ser diagnosticados con trastorno depresivo persistente, además de trastorno depresivo mayor.

Durante los períodos de estado de ánimo deprimido, deben estar presentes al menos dos de los seis síntomas del Criterio B. Debido a que estos síntomas son parte de la experiencia diaria del paciente, especialmente en los casos de inicio temprano (p. ej., «Siempre he sido así»), es posible que no se mencionen, a menos que se le pregunte al individuo.

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4. Trastorno disfórico premenstrual

Las características esenciales son la expresión de labilidad afectiva, disforia y síntomas de ansiedad, que recurren durante la fase premenstrual del ciclo y que remiten alrededor del inicio de la menstruación o poco tiempo después. Los síntomas deben haber ocurrido en la mayoría de los ciclos menstruales en el último año y deben afectar negativamente el trabajo o el funcionamiento social.

Los síntomas suelen alcanzar su punto máximo alrededor del comienzo de la menstruación. La intensidad y expresividad de los síntomas acompañantes pueden estar muy relacionados con las características sociales y culturales, sus perspectivas familiares y otros factores más específicos, como creencias religiosas, tolerancia social y aspectos relacionados con el rol de la mujer.

Aunque no es raro que los síntomas permanezcan durante los primeros días de la menstruación, la paciente debe tener un período sin síntomas en la fase folicular después de que comience su período menstrual. Si bien los síntomas centrales son síntomas afectivos y de ansiedad, también aparecen síntomas conductuales y somáticos.

Estos síntomas pueden ir acompañados de síntomas conductuales y físicos, sin embargo, su presencia, en ausencia de síntomas afectivos o de ansiedad, no es suficiente para el diagnóstico. Los síntomas son de gravedad comparable (no de duración) a los que se observan en otros trastornos mentales. Requieren evaluaciones diarias prospectivas de los síntomas durante al menos dos ciclos de síntomas para confirmar el diagnóstico provisional.

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5. Trastorno depresivo inducido por sustancias / medicamentos

Las características diagnósticas incluyen síntomas de un trastorno depresivo, pero asociados con el uso, la inyección o la inhalación de una sustancia (p. ej., droga de abuso, toxina, medicación psicotrópica, otra medicación) y persisten más de lo esperado por los efectos fisiológicos o el período de intoxicación o abstinencia. Se distingue de los trastornos depresivos primarios en función del inicio, el curso y otros factores asociados con el consumo de sustancias.

El trastorno debe haberse desarrollado durante o dentro de un mes del uso de una sustancia, capaz de producir un trastorno depresivo, según la historia, el examen físico o las pruebas de laboratorio (Criterio B1). Además, el diagnóstico no debería explicarse mejor por un trastorno depresivo independiente.

Prueba la presencia de un trastorno depresivo independiente, que el trastorno depresivo precedió al inicio del uso o la abstinencia de sustancias, que el trastorno depresivo persiste más allá de un período sustancial de tiempo después del cese del uso de sustancias y los demás datos que sugieren un trastorno independiente sin sustancia/ trastorno depresivo inducido por medicamentos (Criterio C).

El historial médico, el examen físico o las pruebas de laboratorio deben proporcionar evidencia de uso, abuso, intoxicación o abstinencia de sustancias, antes del inicio del trastorno depresivo. La abstinencia de algunas sustancias puede ser relativamente prolongada y, por lo tanto, los síntomas depresivos graves pueden persistir durante un largo período después de que se haya cesado el uso.

Este diagnóstico no debe hacerse cuando los síntomas ocurren exclusivamente durante el curso de un delirio (Criterio D). El trastorno depresivo asociado con el uso de sustancias, la intoxicación o la abstinencia, debe causar malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento, para calificar para este diagnóstico (Criterio E).

Algunos medicamentos (p. ej., estimulantes, esteroides, L-dopa, antibióticos, fármacos para el sistema nervioso central, agentes dermatológicos, fármacos quimioterapéuticos, agentes inmunológicos) pueden inducir alteraciones del estado de ánimo depresivo. El juicio clínico es esencial para determinar si la medicación está realmente asociada con la inducción de un trastorno depresivo o si se ha desarrollado un trastorno depresivo primario mientras la persona tomaba el tratamiento.

En algunos casos, un trastorno previamente establecido (p. ej., trastorno depresivo mayor recurrente) puede reaparecer coincidentemente, mientras el paciente toma un medicamento que tiene el potencial de causar síntomas depresivos (p. ej., L-dopa, anticonceptivos orales). En tales casos, el médico debe juzgar si el medicamento está causando la situación particular.

Por ejemplo, un trastorno depresivo que se desarrolla dentro de las primeras semanas después de comenzar el tratamiento con alfa-metildopa (un agente antihipertensivo) en un paciente sin antecedentes de trastorno depresivo mayor, calificaría para un diagnóstico de trastorno depresivo inducido por medicamentos.

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6. Trastorno depresivo debido a otra afección médica

La característica esencial es un período significativo y persistente de estado de ánimo depresivo, o una marcada disminución del interés o el placer en todas o la mayoría de las actividades, que predomina en el cuadro clínico (Criterio A) y que se cree que está relacionado con los efectos fisiológicos directos de la otra condición médica (Criterio B).

Para determinar si los trastornos del estado de ánimo se deben a otra afección médica general, el médico primero debe establecer la presencia de la misma y establecer que la alteración del estado de ánimo está etiológicamente relacionada con el estado médico general, a través de un mecanismo fisiológico.

Se necesita una evaluación exhaustiva y completa de múltiples factores para hacer un juicio clínico. Aunque no existen pautas clínicas infalibles para determinar si la relación entre el trastorno del estado de ánimo y la condición médica es etiológica, algunas consideraciones son útiles en esta área.

Una consideración es la presencia de una asociación temporal entre el inicio, la exacerbación o la remisión del estado médico general y la alteración del estado de ánimo. Una segunda consideración es la presencia de características atípicas de los trastornos del estado de ánimo primarios (p. ej., una edad de inicio atípica, un curso atípico o ausencia de antecedentes familiares).

Los datos científicos de la literatura que sugieran que podría haber una asociación directa entre la condición médica general en cuestión y el desarrollo de síntomas afectivos, podrían ser útiles como contexto para la evaluación de cada situación específica.

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Desde mi conocimiento

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