Diagnóstico diferencial de la Depresión

1. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

Debido a que los niños y adolescentes con irritabilidad crónica a menudo tienen historias complejas, el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo debe hacerse considerando la presencia o ausencia de otros múltiples trastornos. A pesar de la necesidad de considerar muchos otros síndromes, se requiere una evaluación cuidadosa para diferenciar entre el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, el trastorno bipolar y el trastorno negativista desafiante.

Trastornos bipolares. La característica central que diferencia el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo y los trastornos bipolares en niños está relacionada con el curso longitudinal de los síntomas centrales. En los niños, como en los adultos, el Trastorno Bipolar I y el Trastorno Bipolar II se manifiestan como una enfermedad episódica con episodios discretos de alteración del estado de ánimo que pueden distinguirse del yo habitual del niño. La alteración del estado de ánimo que se produce durante un episodio maníaco es claramente diferente del estado de ánimo habitual del niño. Además, durante un episodio maníaco, el cambio de humor debe ir acompañado de la aparición o el empeoramiento de síntomas cognitivos, conductuales y físicos asociados (p. ej., distracción, aumento de la actividad dirigida a un objetivo), que también están presentes en un grado que es claramente diferente del estado de referencia habitual del niño. Por lo tanto, en el caso de un episodio maníaco, los padres (y, según el nivel de desarrollo, los niños) deberían poder identificar un período de tiempo particular en el que el estado de ánimo y el comportamiento del niño son significativamente diferentes de lo normal. los habituales En contraste, la irritabilidad del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo es persistente y se presenta durante varios meses; Aunque puede desaparecer y reaparecer hasta cierto punto, la irritabilidad severa es característica del niño con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Por lo tanto, mientras que los trastornos bipolares son trastornos episódicos, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo no lo es. De hecho, el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo no se puede realizar en un niño que alguna vez haya experimentado un episodio completo de hipomanía o manía (irritabilidad o euforia), o que haya tenido un episodio de manía o hipomanía que haya durado más de un día. Otra característica central para diferenciar los trastornos bipolares del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo es la presencia de un estado de ánimo elevado o expansivo y grandiosidad. Estos síntomas son características comunes de la manía, pero no son específicos del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

Trastorno negativista desafiante. Aunque los síntomas del trastorno negativista desafiante normalmente ocurren en niños con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, los síntomas afectivos del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo son relativamente raros en niños con trastorno negativista desafiante. Las características clave que justifican un diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo en niños cuyos síntomas también cumplen los criterios del trastorno negativista desafiante son la presencia de estallidos de ira frecuentes y graves y una alteración persistente del estado de ánimo entre los ataques. Además, un diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo requiere un trastorno grave en al menos un entorno (p. ej., en el hogar, la escuela o entre compañeros) y un trastorno leve o moderado en un segundo entorno. Por esta razón, aunque la mayoría de los niños cuyos síntomas cumplen los criterios del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo también tendrán una presentación que cumple los criterios del trastorno negativista desafiante, a menudo no ocurre lo contrario. Es decir, solo alrededor del 15% de los pacientes con trastorno negativista desafiante cumplirán los criterios para el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Además, incluso en niños que cumplen los criterios para ambos diagnósticos, solo se debe realizar el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Finalmente, tanto los síntomas afectivos prominentes del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo como el alto riesgo de trastornos depresivos y de ansiedad mostrados por estudios de seguimiento justifican ubicar el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo entre los trastornos depresivos en el DSM-5 (el trastorno negativista desafiante está incluido en el capítulo “Control disruptivo de los impulsos y trastornos de la conducta”). Esto refleja el componente afectivo que presentan los pacientes con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, más destacado que el de los pacientes con trastorno negativista desafiante. Sin embargo, cabe señalar que el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo parece conllevar un alto riesgo de problemas afectivos y conductuales.

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno depresivo mayor, trastornos de ansiedad y trastorno del espectro autista. A diferencia de los niños diagnosticados con trastorno bipolar o trastorno negativista desafiante, un niño con síntomas que cumplen los criterios para el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo también puede recibir un diagnóstico comórbido de TDAH, trastorno depresivo mayor o trastorno de ansiedad. Sin embargo, los niños en quienes la irritabilidad ocurre solo en el contexto de un episodio depresivo mayor o un trastorno depresivo persistente (distimia) deben ser diagnosticados con uno de estos trastornos en lugar de un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Los niños con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo pueden tener síntomas que también cumplen los criterios para un trastorno de ansiedad y pueden recibir ambos diagnósticos, aunque los niños cuya irritabilidad ocurre solo en el contexto de una exacerbación del trastorno de ansiedad deben ser diagnosticados con un trastorno de ansiedad relevante en lugar de un estado de ánimo disruptivo. trastorno de desregulación. Además, los niños con trastornos del espectro autista suelen tener ataques de ira cuando, por ejemplo, se alteran sus rutinas. En estos casos, los arrebatos de ira deben considerarse secundarios al trastorno del espectro autista y no se debe diagnosticar al niño con un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

Trastorno explosivo intermitente. Los niños con síntomas que sugieren un trastorno explosivo intermitente exhiben arrebatos de ira graves muy parecidos a los de los niños con un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Sin embargo, a diferencia del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, el trastorno explosivo intermitente no requiere una alteración persistente del estado de ánimo entre los ataques. Además, el trastorno explosivo intermitente requiere solo 3 meses de síntomas activos, a diferencia del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, que requiere 12 meses. Por lo tanto, estos dos diagnósticos no deben hacerse en el mismo niño. En niños con arrebatos de ira e irritabilidad intercurrentes y persistentes, solo se debe hacer un diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

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2. Trastorno depresivo mayor (incluye episodio depresivo mayor)

Episodios maníacos con estado de ánimo irritable o episodios mixtos. Los episodios depresivos mayores con un estado de ánimo irritable marcado pueden ser difíciles de diferenciar de los episodios maníacos con un estado de ánimo irritable o los episodios mixtos. Esta distinción requiere una evaluación clínica cuidadosa de la presencia de síntomas maníacos.

Trastorno del estado de ánimo debido a otra afección médica. El diagnóstico correcto es un episodio depresivo mayor y debe basarse en la historia personal, el examen físico y las pruebas de laboratorio, si el trastorno del estado de ánimo no se considera una consecuencia directa de una afección médica específica (p. ej., esclerosis múltiple). múltiple). múltiple, infarto cerebral, hipotiroidismo).

Trastorno depresivo o bipolar inducido por sustancias/medicamentos. Este trastorno se distingue del trastorno depresivo mayor por el hecho de que existe una sustancia (p. ej., droga de abuso, medicación, toxina) que parece estar etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo. Por ejemplo, el estado de ánimo depresivo que se produce únicamente en el contexto de la abstinencia de cocaína debe diagnosticarse como trastorno depresivo inducido por cocaína.

Trastorno de hiperactividad y déficit de atención. La distracción y la baja tolerancia a la frustración pueden aparecer tanto en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad como en el episodio depresivo mayor; si se cumplen los criterios para ambos, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad debe diagnosticarse además del trastorno del estado de ánimo. Sin embargo, los médicos deben tener cuidado de no sobrediagnosticar un episodio depresivo mayor en niños con TDAH cuya alteración del estado de ánimo se caracteriza por irritabilidad en lugar de tristeza o pérdida de interés.

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo. El episodio depresivo mayor que ocurre en respuesta a un estresor psicosocial se distingue del trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo por el hecho de que los criterios diagnósticos completos para el episodio depresivo mayor no se cumplen en el trastorno adaptativo.

Tristeza. Finalmente, los períodos de tristeza son aspectos inherentes a la experiencia humana. Estos períodos no deben diagnosticarse como un episodio depresivo mayor a menos que se cumplan los criterios de gravedad (p. ej., cinco de nueve síntomas) y duración (p. ej., la mayor parte del día, casi todos los días durante al menos 10 días). menos dos semanas), y existe malestar o deterioro clínicamente significativo. El diagnóstico de Otro trastorno depresivo especificado puede ser apropiado para presentaciones de estado de ánimo depresivo con deterioro clínicamente significativo que no cumplen los criterios de duración o gravedad.

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3. Trastorno depresivo persistente (distimia)

Trastorno depresivo mayor. Si el estado de ánimo deprimido está presente además de dos o más síntomas del criterio del episodio depresivo persistente durante dos años o más, entonces se realiza un diagnóstico de trastorno depresivo persistente. El diagnóstico depende de la duración de dos años, lo que lo distingue de los episodios de depresión que duran menos de dos años. Si los síntomas cumplen los criterios suficientes para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor en cualquier momento durante este período, entonces se debe realizar el diagnóstico de depresión mayor y registrarlo como un especificador de trastorno depresivo persistente. Si los síntomas del paciente actualmente cumplen con todos los criterios para un episodio depresivo mayor, entonces se debe usar el especificador «con episodios intermitentes de depresión mayor con el episodio actual». Si el episodio depresivo mayor ha durado al menos dos años y continúa ocurriendo, entonces se utiliza el especificador «con episodio depresivo mayor persistente». Cuando no se cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor en el momento actual, pero ha habido al menos un episodio depresivo mayor en el contexto de al menos dos años de síntomas depresivos persistentes, entonces el especificador «con episodios intermitentes de depresión» es usó. mayor, sin episodio actual. Si el paciente no ha tenido un episodio de depresión mayor en los últimos dos años, entonces se utiliza el especificador «con síndrome distímico puro».

Desórdenes psicóticos. Los síntomas depresivos son una característica común asociada con los trastornos psicóticos crónicos (p. ej., trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante). No se realiza un diagnóstico por separado de trastorno depresivo persistente si los síntomas aparecen durante el curso del trastorno psicótico (incluidas las fases residuales).

Trastorno depresivo o bipolar debido a otra afección médica. El trastorno depresivo persistente debe distinguirse del trastorno depresivo o bipolar debido a otra afección médica. El diagnóstico es trastorno depresivo o bipolar debido a otra afección médica si los trastornos del estado de ánimo no se consideran atribuibles a los efectos fisiopatológicos directos de una afección médica específica, generalmente crónica, según los antecedentes personales, el examen físico y las pruebas de diagnóstico. laboratorio (p. ej., esclerosis múltiple). Si se considera que los síntomas depresivos no son atribuibles a los efectos fisiológicos de otra afección médica, se codifica el trastorno mental primario (p. ej., trastorno depresivo persistente) y se considera que la afección médica es una afección médica concurrente (p. ej., trastorno depresivo persistente). ej., diabetes mellitus).

Trastorno depresivo o bipolar inducido por sustancias/medicamentos. El trastorno depresivo o bipolar inducido por sustancias/medicamentos se distingue del trastorno depresivo persistente cuando se cree que una sustancia (p. ej., droga de abuso, medicamento, toxina) está etiológicamente relacionada con el trastorno del estado de ánimo.

Desorden de personalidad. A menudo hay signos de trastornos de personalidad coexistentes. Cuando la presentación de un individuo cumple los criterios tanto para el trastorno depresivo persistente como para un trastorno de la personalidad, se deben realizar ambos diagnósticos.

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4. Trastorno disfórico premenstrual

Síndrome premenstrual. El síndrome premenstrual se diferencia del trastorno disfórico premenstrual en que no se requiere un mínimo de cinco síntomas y que no existe una convención de síntomas afectivos en mujeres con síndrome premenstrual. Esta condición puede ser más común que el trastorno disfórico premenstrual, aunque la prevalencia estimada del síndrome premenstrual varía. Aunque el síndrome premenstrual comparte la característica de que los síntomas aparecen durante la fase premenstrual del ciclo menstrual, generalmente se considera menos grave que el trastorno disfórico premenstrual. La presencia de síntomas físicos o conductuales en la premenstruación, sin los síntomas afectivos requeridos, probablemente cumpla con los criterios de síndrome premenstrual y no de trastorno disfórico premenstrual.

Dismenorrea. La dismenorrea es un síndrome de menstruación dolorosa que difiere del caracterizado por cambios afectivos. Además, los síntomas de la dismenorrea comienzan al inicio de la menstruación, mientras que los síntomas del trastorno disfórico premenstrual, por definición, comienzan antes del inicio de la menstruación, incluso si duran los primeros días de la menstruación.

Trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor y trastorno depresivo persistente (distimia). Muchas mujeres con trastorno bipolar o trastorno depresivo mayor o trastorno depresivo persistente (distimia) (natural o inducido por sustancias/medicamentos) creen que tienen un trastorno disfórico premenstrual. Sin embargo, cuando exponen los síntomas se dan cuenta de que no siguen un patrón premenstrual. Las mujeres con otro trastorno mental pueden tener síntomas crónicos o síntomas intermitentes que no están relacionados con la fase del ciclo menstrual. Sin embargo, dado que el inicio de la menstruación es un evento fácil de recordar, pueden informar que los síntomas ocurren solo durante la fase premenstrual o que los síntomas empeoran antes en la fase premenstrual. Este es uno de los objetivos para cumplir con el requisito de que los síntomas se confirmen mediante evaluaciones prospectivas diarias. El proceso de diagnóstico diferencial, en particular si el médico solo tiene síntomas retrospectivos, se vuelve más difícil debido a la superposición entre los síntomas del TDPM y algunos otros diagnósticos. La superposición de síntomas es particularmente relevante para diferenciar el trastorno disfórico premenstrual del trastorno depresivo mayor, el trastorno depresivo persistente, los trastornos bipolares y el trastorno límite de la personalidad. Sin embargo, la tasa de trastornos de personalidad no es más alta en mujeres con TDPM que en aquellas que no lo tienen.

Uso de tratamientos hormonales. Algunas mujeres con síntomas premenstruales moderados o severos pueden estar usando terapia hormonal, incluidos los anticonceptivos hormonales. Si los síntomas aparecen después del inicio del uso de hormonas exógenas, los síntomas pueden deberse al uso de hormonas más que a la afección subyacente del trastorno disfórico premenstrual. Si la mujer suspende las hormonas y los síntomas desaparecen, se puede inferir que se trata de un trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos.

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5. Trastorno depresivo inducido por sustancias / medicamentos

Intoxicación y abstinencia de sustancias. Los síntomas depresivos ocurren con frecuencia en la intoxicación y abstinencia de sustancias, y un diagnóstico de intoxicación o abstinencia de sustancias suele ser suficiente para categorizar la presentación de los síntomas. Se debe hacer un diagnóstico de trastorno depresivo inducido por sustancias, en lugar de un diagnóstico de intoxicación o abstinencia de sustancias, cuando los síntomas afectivos son lo suficientemente graves como para justificar una atención clínica independiente. Por ejemplo, el estado de ánimo disfórico es un rasgo característico de la abstinencia de cocaína. El trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos, en lugar de la abstinencia de cocaína, debe diagnosticarse solo si el trastorno del estado de ánimo es significativamente más grave o dura más de lo habitual en la abstinencia de cocaína y es lo suficientemente grave como para recibir atención y tratamiento independientes.

Trastorno depresivo primario. Un trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos se distingue de un trastorno depresivo primario cuando se considera que una sustancia está etiológicamente relacionada con los síntomas, como se describe anteriormente (consulte la sección «Desarrollo y evolución» de este trastorno).

Trastorno depresivo debido a otra condición médica. Debido a que los pacientes con otras condiciones médicas a menudo toman medicamentos para esas condiciones, el médico debe considerar la posibilidad de que los síntomas afectivos sean causados ​​por las consecuencias fisiológicas de la condición médica más que por la medicación, en cuyo caso se diagnosticaría un trastorno depresivo. debido a otra condición médica. La historia a menudo proporciona la base crítica para el juicio clínico. A veces puede ser necesario cambiar el tratamiento de la otra afección médica (p. ej., sustituir o retirar un fármaco) para determinar empíricamente si el fármaco es el agente causal. Si el médico ha determinado que el trastorno es una función tanto de la otra afección médica como del consumo o la abstinencia de sustancias, se deben realizar ambos diagnósticos (p. ej., trastorno depresivo debido a otra afección médica y trastorno depresivo debido a otra afección médica). condición médica). inducida por drogas/sustancias). Cuando no hay pruebas científicas suficientes para determinar si los síntomas depresivos están asociados con el consumo de sustancias (incluida la medicación), la abstinencia u otra afección médica, o si son primarios (es decir, no son el resultado de la sustancia ni de la otra afección médica), entonces debe indicarse un diagnóstico de otro trastorno depresivo especificado o no especificado.

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6. Trastorno depresivo debido a otra afección médica

Trastornos depresivos que no se deben a otra afección médica. La determinación de si una afección médica que acompaña a un trastorno depresivo está causando el trastorno depende de: a) la ausencia de cualquier episodio depresivo antes del inicio de la afección médica; b) la probabilidad de que la condición médica relacionada pueda promover o causar un trastorno depresivo, y c) la aparición de síntomas depresivos poco después del inicio o empeoramiento de la condición médica, especialmente si los síntomas depresivos desaparecen aproximadamente al mismo tiempo que ocurren. trata efectivamente la condición médica o cuando la condición está en remisión.

Trastorno depresivo inducido por medicamentos. Es importante tener en cuenta que algunas condiciones médicas se tratan con medicamentos (p. ej., esteroides o interferón-alfa) que pueden inducir síntomas maníacos o depresivos. En estos casos, el juicio clínico, basado en todos los datos científicos disponibles, es la mejor manera de tratar de separar el más probable o más importante de los dos factores etiológicos (p. ej., asociación con una condición médica versus un síndrome). inducida por sustancias).

Trastornos de adaptación. Es importante diferenciar los episodios depresivos de los trastornos de adaptación, ya que el inicio de la condición médica es en sí mismo un evento vital estresante que podría conducir a un trastorno de adaptación o un episodio depresivo mayor. Los elementos más diferenciadores son la generalización del cuadro depresivo y el número y calidad de los síntomas depresivos que el paciente refiere o manifiesta en la exploración del estado mental. El diagnóstico diferencial de las condiciones médicas asociadas es relevante, pero está más allá del alcance de este manual.

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7. Otro trastorno depresivo especificado

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8. Otro trastorno depresivo no especificado

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Desde mi conocimiento

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