Desarrollo y Curso de la Depresión

1. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

El inicio del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo debe ocurrir antes de los 10 años y el diagnóstico no debe aplicarse a niños menores de 6 años. No se sabe con certeza si esta condición ocurre solo en este rango de edad limitado.

Ya que es probable que los síntomas cambien a medida que el niño madura, el uso de este diagnóstico debe restringirse a grupos de edad similares a aquellos en los que se ha establecido su validez, que va de 6 a 18 años.

Aproximadamente la mitad de los niños con irritabilidad severa crónica tendrán una presentación que seguirá cumpliendo los criterios para el trastorno un año después.

Las tasas de conversión de irritabilidad severa no episódica a trastorno bipolar son muy bajas. Sin embargo, los niños con irritabilidad crónica tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos depresivos unipolares y trastornos de ansiedad en la edad adulta.

Las variaciones relacionadas con la edad también diferencian el trastorno bipolar clásico del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

Las tasas de trastorno bipolar son generalmente muy bajas antes de la adolescencia (< 1 %), con un aumento constante en la edad adulta temprana (prevalencia 1-2 %).

Este trastorno es más común que el trastorno bipolar antes de la adolescencia y los síntomas generalmente son menos comunes a medida que el niño avanza hacia la edad adulta.

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2. Trastorno depresivo mayor (incluye episodio depresivo mayor)

El trastorno depresivo mayor puede aparecer por primera vez a cualquier edad, pero la probabilidad de que aparezca aumenta notablemente en la pubertad. En los Estados Unidos, la incidencia parece alcanzar su punto máximo alrededor de los 20 años; sin embargo, no es raro que comience por primera vez en la vejez.

El curso del trastorno depresivo mayor es bastante variable, de modo que algunos pacientes tienen poca o ninguna remisión (períodos de 2 o más meses sin síntomas o con solo uno o dos síntomas leves), mientras que otros permanecen durante muchos años con pocos o ningún síntoma entre episodios El curso no suele cambiar con la edad. El tiempo promedio de recuperación parece ser estable durante largos períodos de tiempo y la probabilidad de entrar en un episodio generalmente no aumenta ni disminuye con el tiempo.

Es importante distinguir a los pacientes que acuden a tratamiento durante una exacerbación de una enfermedad depresiva crónica de aquellos cuyos síntomas han aparecido recientemente. La cronicidad de los síntomas depresivos aumenta sustancialmente la probabilidad de que existan trastornos subyacentes de la personalidad, la ansiedad y el uso de sustancias, y disminuye la probabilidad de que se prosiga con el tratamiento hasta la remisión completa. Por lo tanto, es útil pedir a los pacientes que presentan síntomas depresivos que identifiquen el último período de al menos dos meses durante el cual estuvieron completamente libres de síntomas depresivos.

La recuperación generalmente comienza dentro de los tres meses posteriores al inicio en dos de cada cinco pacientes con depresión mayor y dentro de un año en cuatro de cada cinco pacientes. El inicio reciente es un fuerte determinante de la probabilidad de recuperación a corto plazo, y se puede esperar que muchos pacientes que solo han estado deprimidos durante varios meses se recuperen espontáneamente. Las características asociadas con tasas de recuperación más bajas, además de la duración del episodio actual, incluyen características psicóticas, ansiedad severa, trastornos de personalidad y gravedad de los síntomas.

El riesgo de recurrencia disminuye progresivamente con el tiempo a medida que aumenta la duración de la remisión. El riesgo es mayor en pacientes cuyo episodio anterior fue grave, en sujetos jóvenes y en personas que han tenido múltiples episodios.

La persistencia de los síntomas depresivos durante la remisión, aunque sean leves, es un factor que predice claramente la recurrencia. Muchas enfermedades bipolares comienzan con uno o más episodios depresivos, y finalmente se demuestra que una proporción sustancial de pacientes que inicialmente parecen tener un trastorno depresivo mayor realmente tienen un trastorno bipolar. Esto es más probable en pacientes con inicio en la adolescencia, aquellos con características psicóticas y aquellos con antecedentes familiares de trastorno bipolar.

La presencia del especificador “con rasgos mixtos” también aumenta el riesgo de un futuro diagnóstico de manía o hipomanía. El trastorno bipolar, particularmente con características psicóticas, también puede convertirse en esquizofrenia, siendo este cambio mucho más común que el otro.

Aunque las tasas de prevalencia de los trastornos depresivos muestran claras diferencias entre géneros, estas no parecen existir en relación con la fenomenología, el curso y la respuesta al tratamiento. Asimismo, no existen efectos claros de la edad actual sobre el curso o la respuesta al tratamiento en el trastorno depresivo mayor. Sin embargo, existen algunas diferencias en cuanto a los síntomas: la hipersomnia y la hiperfagia son más probables en sujetos jóvenes, y los síntomas melancólicos, particularmente los trastornos psicomotores, son más frecuentes en sujetos mayores.

La probabilidad de intentos de suicidio disminuye durante la edad adulta media y tardía, aunque no así el riesgo de suicidio consumado. Las depresiones de inicio temprano son más familiares y es más probable que tengan alteraciones de la personalidad asociadas.

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3. Trastorno depresivo persistente (distimia)

El trastorno depresivo persistente a menudo tiene un inicio temprano e insidioso (p. ej., en la niñez, la adolescencia o la adultez temprana, que, bajo una apariencia benigna, oculta gravedad suma) y, por definición, tiene un curso crónico. El inicio temprano (p. ej., antes de los 21 años) se asocia con una mayor probabilidad de trastornos comórbidos de personalidad y abuso de sustancias.

Entre los individuos con trastorno depresivo persistente y trastorno límite de la personalidad, la covarianza de los rasgos correspondientes a lo largo del tiempo sugiere la existencia de un mecanismo común.

Cuando los síntomas alcanzan el nivel de un episodio depresivo mayor, es probable que bajen a un nivel inferior más adelante. Sin embargo, es menos probable que los síntomas depresivos remitan durante un período de tiempo en el marco del trastorno depresivo recurrente que en el de un episodio depresivo mayor.

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4. Trastorno disfórico premenstrual

El inicio del trastorno disfórico premenstrual puede aparecer en cualquier momento después de la menarquia. La incidencia de casos nuevos en un periodo de seguimiento de 40 meses es del 2,5% (intervalo de confianza del 95% = 1,7-3,7).

Como anécdota, muchas pacientes informan que los síntomas empeoran a medida que se acerca la menopausia. Los síntomas cesan después de la menopausia, aunque la terapia de reemplazo hormonal cíclico puede precipitar la aparición de los síntomas nuevamente.

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5. Trastorno depresivo inducido por sustancias / medicamentos

El trastorno depresivo asociado al consumo de sustancias como por ejemplo alcohol, drogas ilícitas o un tratamiento recetado para un trastorno mental u otra afección médica, puede comenzar mientras el individuo consume o durante la abstinencia, si presenta síndrome de abstinencia asociado a sustancias. Muy a menudo, el trastorno depresivo comienza dentro de las primeras semanas a un mes de uso de sustancias.

Una vez que se suspende la sustancia, los síntomas depresivos generalmente desaparecen en días o semanas, según la vida media de la sustancia / medicamento y la presencia de un síndrome de abstinencia. Si los síntomas persisten 4 semanas más allá del curso esperado de abstinencia de una sustancia / medicamento en particular, se deben considerar otras causas para los síntomas depresivos.

Aunque existen pocos ensayos clínicos prospectivos y controlados que hayan estudiado la asociación de síntomas depresivos con el uso de un medicamento, la mayoría de los reportes se han realizado a partir de estudios de farmacovigilancia, observacionales retrospectivos o de casos, lo que dificulta determinar si existe es evidencia de causalidad. Los antecedentes de consumo de sustancias pueden ayudar a aumentar la certeza diagnóstica.

Las sustancias implicadas en el trastorno depresivo inducido por medicamentos, con diversos grados de evidencia, son: agentes antivirales (efavirenz), agentes cardiovasculares (clonidina, guanetidina, metildopa, reserpina), derivados del ácido retinoico (isotretionina), antidepresivos, anticonvulsivos, fármacos antimigrañosos (triptanes), antipsicóticos, hormonas (corticosteroides, anticonceptivos orales, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, tamoxifeno), agentes para dejar de fumar (vareniclina) y agentes inmunológicos (interferón).

Otras posibles sustancias aparecen a medida que se sintetizan nuevos compuestos.

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6. Trastorno depresivo debido a otra afección médica

Tras un infarto cerebral, el inicio de la depresión parece ser muy agudo, produciéndose un día o pocos días después del accidente cerebrovascular (ACV) en la mayor serie de casos. Sin embargo, en algunos casos, el inicio de la depresión ocurre semanas o meses después del accidente cerebrovascular. En la mayor serie de casos, la duración de los episodios depresivos mayores tras un infarto cerebral fue de 9-11 meses de media.

De manera similar, el estado depresivo de la enfermedad de Huntington aparece bastante temprano en el curso de la enfermedad. En la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Huntington, a menudo precede a las principales alteraciones motoras y al deterioro cognitivo asociado con cada afección. Esto es más importante en la enfermedad de Huntington, en la que la depresión se considera el primer síntoma neuropsiquiátrico. Existe evidencia científica basada en la observación de que la depresión es menos común a medida que avanza la enfermedad de Huntington.

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7. Otro trastorno depresivo especificado

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8. Otro trastorno depresivo no especificado

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Desde mi conocimiento

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